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1.診療体制

脳神経外科で取り扱っているがん

脳腫瘍は脳を構成するグリア細胞から発生する原発性脳腫瘍と、肺がんや乳がんなどが脳に転移する転移性脳腫瘍と大きく2つに分けられます。
原発性脳腫瘍の分類では、世界保健機関（World Health Organization：WHO）の脳腫瘍分類（Classification of Tumours of the Central Nervous System）があり、1979年に初版が発行されて以来、診断技術の進歩に合わせて改訂を重ね、今回、2016年に第4版の改訂版（WHO2016）が発行されました。原発性脳腫瘍は悪性度がグレードⅠからグレードⅣまでに分類されています。良性腫瘍のほとんどはグレードⅠであり、悪性脳腫瘍はグレードⅡ〜Ⅳに分類されます。悪性脳腫瘍の治療としては、手足の動きや言語などの機能を温存して手術で可能な限り摘出し、放射線治療や化学療法を行います。悪性脳腫瘍の代表的なものは、神経膠腫や中枢神経系悪性リンパ腫です。子どもに多い胚細胞腫瘍や髄芽腫はグレードⅣの悪性脳腫瘍ですが、放射線治療と化学療法でしっかりと治療することによって、治癒（寛解）することが期待できます。神経膠腫は大きく星細胞腫と乏突起膠腫に分けられます。星細胞腫や乏突起膠腫はグレードⅡで、これが悪性化してグレードⅢになったものが退形成性星細胞腫・退形成性乏突起膠腫です。最も悪性度の高い脳腫瘍はグレードⅣの膠芽腫です。
鹿児島大学脳神経外科では、2015年の脳腫瘍の手術件数は246例で全国3位となっており、その中で神経膠腫の手術件数も61例で全国3位となっています。全国屈指の症例数を誇り、手術のみならず臨床研究や治験に積極的に参加し最先端の脳腫瘍治療を行っています。

2.診断

脳神経外科における診断体制

上記の画像検査を総合的に判断し術前診断を行っています。鹿児島大学脳神経外科では毎週、放射線科と合同カンファレンスを行い、より正確な術前診断を行っています。その術前診断に基づき、綿密な手術計画を立て、より確実でより安全な手術を行っています。

3.治療

脳神経外科で取り扱う治療（手術・集学的治療等）

最新の手術支援装置を駆使して行われる神経膠腫摘出手術をご紹介します。

神経膠腫は脳を構成するグリア細胞から発生する腫瘍です。MRI等の画像上では脳と腫瘍の境界がありますが、細胞レベルで見ると正常な脳を構成する細胞と腫瘍細胞は境界領域で混ざり合っており、境界は不明瞭になっています。特に悪性度が高くなるほど、この傾向が強くなり、腫瘍細胞の混ざり込む領域が広くなります。よって様々な情報を用いて摘出すべき腫瘍細胞の多い領域と残すべき領域を峻別し、摘出範囲を決定していかなければなりません。脳腫瘍の中でも悪性神経膠腫は未だに治療困難な腫瘍であり、特に最悪性の膠芽腫はヒトに発生する悪性新生物の中でも最も予後の悪い腫瘍です。とはいえ、脳神経外科領域における集学的治療は徐々に進歩しており、手術手技や手術支援装置も大きく進歩しています。ここでは鹿児島大学脳神経外科における手術支援システムをご紹介し、摘出率の向上を目指しながら機能温存を図る最新の神経膠腫の手術の進歩を供覧します。

ニューロナビゲーションシステム

ニューロナビゲーション（図1a）は、術前に撮影されたMRIやCT画像から3次元画像をコンピュータ上に再現し、実際の手術時の頭蓋や脳の位置と画像情報を一致させることにより、手術操作を行っている部分をコンピュータ上で特定するシステムです（図1b：赤の十字が到達している部分を示します）。現在ほとんどの全ての神経膠腫の手術で使用されています。このニューロナビゲーションにより腫瘍の位置や広がりを正確に把握できるようになりました。また、このシステムでは基本画像に様々な情報を融合させる事ができます。代謝情報を元に腫瘍の悪性度や広がりを示すPET検査の結果や、脳内の神経線維の走行を示すトラクトグラフィ（図2a）の情報を融合させ、3次元的に確認しながら腫瘍摘出を行う事で、悪性度の高いところを取り残したり、重要な神経線維を傷つけたりすることを防ぐことができるようになりました。

電気生理学的検査システム

手術中に脳を電気刺激することにより、重要な運動機能の在りかを確認することができます。この電気生理学的支援では、従来の大脳皮質刺激に加えて大脳白質線維刺激による検査も可能になっています。図2aのトラクトグラフィをナビゲーションに取り込むと、手術中に問題となる錐体路が近くに来た時、直接刺激し（図2b）、重要な神経線維の存在部位を直接確認することができます（図2cは脳を刺激した時の手の筋肉の反応です）。術後の麻痺を回避でき、脳外科手術の安全性は大きく向上しました。このような電気生理学的な手術支援は、覚醒下手術における言語機能保存にも力を発揮し、神経膠腫以外でも顔面神経や聴神経の手術、脳幹部の手術で頻用される技術となっています。

蛍光観察下手術

術中MRI

脳は軟かい組織で、脳脊髄液の中に浮いています。手術中に脳脊髄液が吸引排出されると徐々に脳は変形していきます。よって術前に撮影した画像を利用したニューロナビゲーションの情報は手術の進行とともに実際とはずれてしまうことが問題になります。そこで手術中にMRIを撮影して、新しい画像情報を得るようにするのが術中MRIです。鹿児島大学病院は2009年10月より術中MRI（0.3T Hitachi AIRIS plus）が稼働しはじめました（図4a：手術室内MRIでの撮影風景）。手術途中でMRIを撮影することで残存腫瘍の確認が可能になり、摘出率の向上に大きく寄与するとともに、摘出しすぎによる術後の機能障害を防ぐことにも役立っています。さらに、術中MRIにより、手術中に予測しなかった術野以外の脳内出血などのアクシデントにも閉頭前に対応できますから、安全面への貢献も期待されます。図4bは図1bの腫瘍を摘出した後にMRIを撮影し、その画像を改めてニューロナビゲーションに取り込んだところです。脳が変形していますが、白く造影されていた腫瘍がほぼ摘出されていることが分かります。

実際の症例

3

腫瘍は脳の中に存在し、脳表からは少し腫れている程度にしか見えませんが、ニューロナビゲーションを使うと、どこに腫瘍が埋まっているか分かります。不必要に脳を切り開くことなく、1 mmから1.5mmの精度で腫瘍に到達できます。今回は言語中枢がある上側頭回の後方を保存するように手術を行います。

4.薬物治療

脳神経外科で取り扱う治療（薬物治療）

神経膠腫の治療は手術だけでは終了になりません。それは、腫瘍が浸潤性で、手術で大部分の腫瘍細胞が摘出されたとしても、周囲の組織に腫瘍細胞が残るためです。そのため、術後には放射線や抗がん剤(テモゾロミド)の投与が必要になります。また、分子標的薬であるベバシズマブが使用されるようになっています。ベバシズマブはVEGFという腫瘍血管内皮細胞増殖因子を阻害することで血管新生を抑えたり腫瘍の増殖を抑えたりします。膠芽腫の場合、手術後の治療を行わなければ、画像上の全摘が得られていても数ヶ月で再発します。最近は手術の進歩のみならず、放射線治療や抗がん剤の効果も改善されてきました。また、副作用も従来の抗がん剤に比べると軽くなっていますので、高齢でも手術、放射線治療、抗がん剤の使用が可能な場合が十分あります。継続した外来での治療と検査が重要です。
鹿児島大学脳神経外科では、術後の治療にも力を入れており、ソーシャルワーカーの協力も得ながら、手術だけでなく長期的な診療態勢の充実を図っています。

5.腫瘍治療電場療法

腫瘍治療電場療法とはどのような治療？

 1. 腫瘍治療電場療法による治療をいつ始めるのか？

初発膠芽腫の場合、可能な限り手術で腫瘍を摘出、術後にテモゾロミドを併用する放射線治療、その後テモゾロミドによる維持化学療法、という標準治療が確立されています。腫瘍治療電場療法はこのテモゾロミドによる維持化学療法を開始するタイミングで始めます。2017年12月、一定の基準を満たす医療機関において保険による治療が適用となりました。
再発膠芽腫の場合、可能であれば手術や放射線療法、化学療法などを行い、その後腫瘍治療電場療法による治療を開始します。ただし保険適用外で、自由診療となっています。

2. どこで腫瘍治療電場療法が受けられる？

一定の基準を満たす医療機関において腫瘍治療電場療法が受けられます。当院で治療可能です。

3. 腫瘍治療電場療法はどのような治療？

アレイと呼ばれる電極パッド4枚を、頭髪をきれいに剃った頭皮に貼ります。

アレイと本体を接続し、アレイを介して脳内の腫瘍細胞へ電場を印加することによって、腫瘍細胞の分裂を遅延または停止を促す治療法です。

薬と違って電源が入っている間しか治療効果がないので、可能な限りの継続的治療が推奨されます（1日平均18時間以上の使用が目安です）。
頭髪が伸びるとアレイと頭皮の間に空間ができ、それが抵抗となってアレイが正しく機能しなくなるため、アレイ交換の度に頭髪をていねいに剃って、交換する必要があります。個人差がありますが、週2回程度交換します。ひとりでアレイを交換するのは難しいので、家族や友人、訪問看護師等のサポートが必要です。治療の概要についてはこちらのビデオを参考にしてください。

4. 治療中のサポート体制は？

デバイス・サポート・スペシャリスト（DSS）が24時間体制でサポートします。DSSは機器に関する質問に答えたり、何時間治療を行ったか機器に記録されるログを見て、その情報を主治医に提供したりします。

5. 治療を行いながら日常生活を送るには？

治療は自宅で行います。治療しながら日々の仕事や家事を行い、外出や旅行など楽しむことができます。
治療の際は頭髪を丁寧に剃ってアレイと呼ばれる電極パッドを貼りますが、ウィッグ（かつら）や帽子などを着用することが可能です。
アレイを貼付したまま飛行機へ搭乗して移動することができますので、旅行などに行くこともできます。

注意が必要な有害事象

海外で実施された臨床試験で腫瘍治療電場療法がテモゾロミドの副作用を増大する事実はありませんでした。化学療法は薬剤が血流を通して全身に行き渡るため、全身の正常細胞に影響を及ぼしえますが、腫瘍治療電場療法は腫瘍を標的とした局所療法で、脳や全身の正常細胞に影響を与えません。

  腫瘍治療電場療法の主な副作用は、アレイの貼付箇所の皮膚炎症です。臨床試験では、約半数に皮膚障害があったことが報告されましたが、症状はいずれも軽度から中等度のもので、局所的な対応や治療を一時的に中断することで対処できました。

 画像・動画提供：ノボキュア株式会社　https://www.novocure.co.jp/