部門案内

ロボット手術センター

ロボット手術センター設立のご挨拶

　手術支援ロボットは執刀医と腹腔鏡の間にコンピューターを介在させることで、良好な3次元の内視鏡カメラ視野のもと腹腔鏡鉗子を手ブレなく、まるで自分の手のように精緻に動かすことを可能とした腹腔鏡手術支援システムです。術後は1cm程の鉗子を通した傷跡が数個残るだけですので体への負担が少なく、早期に社会復帰できるという恩恵を患者さんにもたらします。本院では、2017年よりインテュイティブサージカル社が製造販売する手術支援ロボット「ダヴィンチ（da Vinci）」の最新Xiシステム（図１上段）を導入し、泌尿器科、婦人科、呼吸器外科、消化器外科の各診療科でロボット手術を精力的に行ってきました。
　その後、国産初の手術支援ロボットである「ヒノトリ（hinotori）」（図１下段）が開発され、2020年に泌尿器科手術が保険適用となりました。2022年12月からは婦人科と消化器外科にも保険適用が拡大されたのですが、製造販売元のメディカロイド社との共同研究のもと、本院にヒノトリシステムが導入されることになりました。すでに11月22日には当院泌尿器科で九州としては2施設目の前立腺全摘出術が行われ、12月2日には婦人科で世界初の子宮全摘出術が行われました。
　加えて呼吸器外科では、肺がん、縦隔腫瘍など保険適用の全術式を計3つの傷口で行う低侵襲化ダヴィンチ手術を進めており、これも世界初の取り組みとなっています。また消化器外科では、国内でも卓越した成績を誇る腹腔鏡手術の技術をダヴィンチシステムに反映させ、食道、胃、大腸、直腸、胆嚢・膵臓の手術を精力的に行っており、これに近々開始される肝臓手術が加われば、全てのロボット保険適用術式を提供できる九州内でも稀有な施設となります。また小児外科は手術ロボットや鉗子に関する主に研究・前臨床試験の分野で国内をリードしてまいりました。
　このような背景をもとに、12月から当院に“ロボット手術センター”を設置することにしました。診療科や職種（外科医・麻酔科医・看護師・臨床工学技士等）横断的に、ロボット手術に関する問題点や新情報を垣根を越えて共有し、緊密に連携することを目的としました。センター設置により、ロボット手術の安全かつ効率的な運用、新規技術のスムーズな導入がさらに容易となり、“からだに優しいロボット手術”という恩恵を、今まで以上に患者さんまでお届けできると確信しています。センターでは先進的な取り組みも行います。ヒノトリは遠隔医療のモデル実験に用いるロボットとして、現在本邦で唯一選ばれた機種ですが、離島を抱え広大な医療圏を有する鹿児島県にとって、遠隔手術は非常に魅力的な地域間医療格差を埋める取り組みです。当センターでは、まずは遠隔による手術見学・指導を入り口に、最終的には鹿児島大学病院からの遠隔手術を目指した前臨床試験を目指します。また、ロボットシステムを通じた若き外科医・研修医・医学生への教育も当センターが取り組む研究プロジェクトの一つです。精緻な3次元画像を通して見学できる執刀の実際は、従来の外科教育にはなかった新たな手術技能の伝承手段で、より有用なロボット手術教育システムの開発を通じて、現在の不足している外科医のリクルートも目指します。
　以上述べてまいりましたように、“鹿児島大学病院ロボット手術センター”は患者さんにとって体に優しい安全な手術を届けるだけでなく、高度かつ先進的な医療の実践、優秀な医療人の育成に寄与してまいります。県民に皆様のご期待に沿えるよう、最大限の努力をしてまいりますので、何卒よろしくお願い申し上げます。

ロボット手術とは

　ダヴィンチ（図２上段左）もヒノトリ（図２上段右）も腹腔鏡手術支援ロボットで、術者がカメラと鉗子の操作を行う執刀部分（ダヴィンチではサージョンコンソール、ヒノトリではサージョンコックピット）とその命令に応じてカメラや鉗子が患者さんの体内で動く腹腔鏡部分（ダヴィンチではペイシェントカート、ヒノトリではオペレーションユニット）、および術者が見ている術野画像を助手たちが共有するためのモニター、術者と会話するためのマイクとスピーカー、カメラの光源や通電して切開・凝固させる鉗子とつながる電源装置などが搭載された部分（ダヴィンチではビジョンカート、ヒノトリではモニターカート）からなります。従来の腹腔鏡手術は患者さんにとって低侵襲ではありますが、視野が平面的（2D）で狭く、鉗子操作にも制限があるため、習得に時間がかかります。腹腔鏡支援ロボットシステムでは三次元（3D）視野で直観的な鉗子操作が可能なうえに、通常の開腹術のように手を動かせばそれを忠実に再現する可動性に富んだ多関節のロボット専用腹腔鏡鉗子が動くので（図２下段）、腹腔鏡に比し習得のラーニングカーブは非常に短く、より複雑な腹腔鏡手術も可能となります。さらに術者の手ブレは除去されて鉗子に伝わり（手ブレ防止機能）、手元vs鉗子間の動きの変換倍率も変更できるため、狭い空間での作業や繊細な手術に非常に有利です。
　手術の傷の大きさや数はロボットも腹腔鏡と同様ですが、ロボットの鉗子が挿入されるポート（腹壁・胸壁にたてられる鉗子を通す筒状の細いパイプ）は、必ず腹壁・胸壁に挿入された部分を支点として動くようにコンピューター制御されているため、通常の腹腔鏡手術よりポート刺入部の術後疼痛は軽くなります。すなわち、ロボットの方がより患者さんの体に優しい手術が可能なため、患者さんは数日で退院となり、入院日数はそれぞれの手術を開腹で行った場合よりはるかに短いものとなります。ロボット機器は高価であることと、保険適応がまだ限られていること、手術前後のセッティングが煩雑なこと、などの欠点はありますが、その低侵襲性と安全性が患者さんに与える恩恵は計り知れません。今後増えてくるロボット機器の登場により機器の購入・運用コストは年々低下していくでしょうが、それを待つことなく、多くの腹腔鏡手術や鏡視下にできなかった開腹手術が、順次ロボットで行われていくと思われます。

各種がんに対するロボット手術

婦人科領域

　婦人科では2017年に当院に導入された手術支援ロボット・ダヴィンチXiを用いて下記に示す2つの医師主導臨床試験を行ってきました。2018年以降は保険適用で認められたら速やかに婦人科全術式を実施してきました。メディカロイド社が製造販売するhinotoriは国産初の手術支援ロボットですが、同社から共同研究の申し出をいただき、2022年11月に当院に2台目の手術支援ロボットとして導入されました。
　婦人科領域のhinotori手術は今まで国内外で行われていませんでしたが、当科の小林教授はhinotori婦人科手術に関する世界第1号の術者認定者となり、次いで世界初の手術見学者向けの指導執刀資格者となりました。12月からの同機種への保険適用を受けて、12月2日に”世界初”となるhinotoriによる子宮全摘術を行いました（神戸大学産婦人科でも同日初症例施行）。12月26日にはhinotoriによるセンチネルリンパ節生検を併用した子宮体がん手術の世界初症例も行いました。
　現在、当婦人科はダヴィンチXiの資格認定医を15名、hinotoriの資格認定医を5名輩出した国内有数の教室で、他大学からも多くの国内留学者、手術見学者を受け入れています。2022年12月現在、施行しているロボット手術の一覧を下記に示しますが、保険診療術式以外にも先進的な術式を自費診療の臨床試験として提供しています。

当科で行っている保険適用のロボット手術

1.  良性子宮疾患（2018-） （筋腫、腺筋症、子宮がん前がん病変など）	単純子宮全摘出術
2.  再発低リスク子宮体癌（2018-）	子宮悪性腫瘍手術
3.  骨盤臓器脱（子宮脱、膀胱・直腸瘤）（2020-）	仙骨腟固定術

当科で行っている先進的（未保険適用）ロボット手術（自費診療臨床試験）

4.  再発高リスク子宮体癌（2017-）	子宮悪性腫瘍手術 （傍大動脈リンパ節郭清 ±大網切除術を含む）
5.  子宮頸癌に対する妊孕性温存手術（2017-）	広汎子宮頸部摘出術

1. 良性疾患に対するロボット手術
　子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜増殖症（体癌前がん病変）、子宮頸部異形成（頸癌前がん病変）などの良性子宮疾患に対して、子宮摘出が必要な場合に行います。子宮の大きさによってはロボット手術の適応にならない場合もありますので、術前にMRIなどで検査し適応を判断します。また、年齢に応じて卵巣や卵管も子宮と一緒に切除します。ロボット手術は腹腔鏡と同様、1㎝弱の小さな傷が4－5つ腹部に残るだけという整容性上のメリットだけでなく、手術がより安全・容易になるという腹腔鏡をしのぐメリットも有しています。

2. 再発低リスク子宮体癌に対するロボット手術
　再発しにくい早期の子宮体癌が対象とはいえ、その手術は子宮、卵巣、卵管の摘出以外にリンパ節の郭清も必要な、患者さんにとって大きな侵襲を伴うものです。従来、根治性が重要という観点から開腹手術が基本でしたが、2014年から腹腔鏡手術が保険適応となり、当科でも多くの症例が腹腔鏡手術に移行しました。2018年からは、より患者さんの体に優しいロボット手術が保険適用となったため、それに切り替え、現在は国内の有数のロボット手術のリーディング施設です。従来から当科で行ってきたセンチネルリンパ節生検と組み合わせることで、ほぼ全例で通常のリンパ節郭清が不要となり、下肢リンパ浮腫で悩むことがなくなるので、多くの患者さんがこの臨床試験への参加を希望されます。

3. 骨盤臓器脱に対するロボット手術
　骨盤臓器脱とは、骨盤内臓器を支える筋や腱、靭帯が加齢や出産を契機に弱くなり、腟内に骨盤臓器（子宮、膀胱、直腸など）が下降、脱出する疾患です。従来の仙骨腟固定術は子宮を部分摘出後、短冊状のメッシュを残存させた子宮頸部に縫合し、対側を仙骨前面に固定して骨盤臓器が下垂しないように吊り上げる手術です。しかし人工物であるメッシュを使用することによるメッシュのびらん、露出、感染や腟の痛みなどの合併症がしばしば問題となります。当科では人工メッシュの代わりに子宮を支持している患者さん自身の組織（円靱帯）を加工して用いる仙骨腟固定術の臨床試験を行っており、良好な治療成績を得ています。この自家組織を用いた感染トラブルの少ない新たなロボット仙骨腟固定術式は世界に類を見ないもので、多くの患者さんがこの臨床試験を求めて来院されています。

4. 子宮体癌に対するロボット支援下傍大動脈リンパ節郭清術
　筋層浸潤が深い（1/2を越える）子宮体癌では、子宮＋両側付属器摘出と骨盤リンパ節郭清だけでなく傍大動脈リンパ節郭清も必要になりますが、開腹時の手術創は恥骨上から剣状突起（みぞおち）まで非常に大きくなり、患者さんにとっては整容性上も大きな負担を伴います。当科ではこの上部から下腹部におよぶ大きな手術をすべてロボットによる5つの小さな傷のみで行う国内初の試みを、2017年からda Vinciを製造販売するインテュイティブサージカル社の受託研究として開始しました。からだに大変優しい本術式を希望される患者さんは多いのですが、現時点ではまだ保険未適用の先進的術式のため、自費診療の臨床試験として提供しています。

5. 子宮頸癌に対するロボット支援広汎子宮頸部摘出術（妊孕性温存手術）
　子宮頸癌は若年女性で増加しており、晩婚化・晩産化が進む本邦において、出産という機会を奪うため“マザーキラー”と言われています。子宮頸癌になってしまうと、Ⅰ期の早期がんでも子宮摘出が標準治療で、将来の妊娠・出産をあきらめざるを得ないのですが、我々は従来より、妊娠に必要な子宮体部と卵巣を温存したまま、がん病巣のある子宮頸部を周囲組織と一緒に根治的に摘出し、残った腟と子宮体部を吻合することで子宮を再建する広汎子宮頸部摘出術という手術に取り組んできました。この将来の妊娠を可能とする妊孕性温存手術は、2005年から開腹で行ってきたのですが、整容性（腹部術創）の向上と、腹腔内癒着の低減による妊娠率の向上などを目指して、2017年から本術式をロボットで行う臨床試験（当初はインテュイティブサージカル社の受託研究として）を行って来ました。子宮癌患者さんに将来子供を持てるという希望を授ける手術ですが、まだ保険適用されていないので、これも自費診療の臨床試験として行っています。

腎泌尿器科領域

　泌尿器科では、2017年1月に手術支援ロボット「ダヴィンチ」（Da Vinci Xi サージカルシステム）による前立腺がんに対するロボット支援前立腺全摘除術を開始しました。また、2018年から腎がんに対するロボット支援腎部分切除術を、2020年からは膀胱がんに対するロボット支援膀胱全摘除術を開始しており、その後も保険適応となったロボット手術を順次開始しています。
　泌尿器科には現在6名のダヴィンチ手術の認定医が在籍し、2022年12月までに400名以上の患者さんが泌尿器疾患に対してロボット手術を受けています。
その後も多くの泌尿器疾患の手術が保険承認され、2022年現在、下の表に示す7疾患（8術式）が保険適応となっています。

対象疾患	ロボット手術
悪性疾患
前立腺がん	前立腺全摘除術
腎がん	腎部分切除術
	腎摘除術
腎盂・尿管がん（上部尿路上皮がん）	腎尿管全摘除術
膀胱がん	膀胱全摘除術
良性疾患
腎盂尿管移行部狭窄症	腎盂形成術
骨盤臓器脱	仙骨膣固定術
副腎腫瘍	副腎摘除術

悪性疾患

• 前立腺がん（ロボット支援前立腺全摘除術）
  　従来、前立腺がんの手術では、開腹手術（下腹部小切開）による前立腺全摘除術が行われてきました。当院では2011年から腹腔鏡手術、2017年からロボット手術による前立腺全摘除術が行なわれています。
  期待余命が10年以上で、転移のない前立腺がん患者さんにロボット支援手術を行います。
• 腎がん（ロボット支援腎部分切除術、ロボット支援腎摘除術）
  　従来、腎がんの手術では患側の腎を摘出する根治的腎摘除術が行われてきましたが、近年、腫瘍径の小さながんに対しては腎機能の温存を目的とした、腎部分切除術による腎機能温存手術が行われています。
  　当院では、2000年より開腹手術による腎部分切除が始まり、2010年からは腹腔鏡手術、2018年からロボット支援手術による腎部分切除術を行なっています。ステージⅠ（腫瘍径7cm以下）で転移のない腎がんの患者さんに可能な限り腎部分切除術を行います。
  　また、腫瘍サイズの大きながんに対して患側の腎を摘出する根治的腎摘除術は、これまで腹腔鏡手術で行ってきましたが2022年からはロボット手術の保険適応となりました。
• 膀胱がん（ロボット支援膀胱全摘除術）
  　膀胱がんの手術療法の一つに膀胱全摘除術（＋尿路変向術）があります。従来は開腹手術で行われてきましたが、当院では2012年から腹腔鏡手術を開始し、2020年からロボット支援手術を開始しました。転移のない筋層浸潤膀胱がん、BCG膀胱内注入療法に抵抗性の膀胱上皮内がん（CIS）の患者さんにロボット手術を行います。
• 腎盂・尿管がん（ロボット支援腎尿管全摘除術）
  　腎盂・尿管がんの手術療法の一つに腎尿管全摘除術があります。従来は開腹手術で行われてきましたが、当院では2007年から腹腔鏡手術を開始し、2022年からロボット支援手術を開始しました。転移のない腎盂・尿管がんの患者さんにロボット手術を行います。

　これまで腹腔鏡手術でおこなってきた良性疾患もロボット手術の適応があります。

良性疾患（３疾患）

• 腎盂尿管移行部狭窄症（ロボット支援腎盂形成術）
• 骨盤内臓器脱（ロボット支援仙骨膣固定術）
• 副腎腫瘍（ロボット支援副腎摘除術）

　ロボット支援手術は開腹手術と比較して出血量が少なく、入院期間が短い点で優れているとされています。患者さんの状態や手術待機期間によっては、ロボット支援手術ではなく、開腹手術や腹腔鏡手術を選択する場合もあります。

　2022年11月から当院2台目となる国産型手術支援ロボット「ヒノトリ」（hinotoriTM サージカルロボットシステム）による前立腺全摘除術も開始しました。今後は手術支援ロボット２台体制で、より多くの患者さんにロボット手術が提供できるよう取り組んでいきます。

消化器外科領域

　ロボット手術は精緻で立体的な視野と多関節で手振れのない鉗子で繊細な手技が可能です。その機能を利用して、より精度の高い腫瘍切除やリンパ節郭清、消化管再建を行うことができ、癌の根治性の向上や合併症の減少、機能温存可能な手術が期待できます。安全で効果的なロボット手術の運用に努めます。

呼吸器外科領域

1. 呼吸器外科の特徴
　主に肺がん、縦隔腫瘍に対して手術を行っています。胸の中には肺、心臓、大血管、食道など大事な臓器が詰まっており、その狭い空間の中で悪性度の高い病巣を安全かつ確実に切除するためには高度の技術を要します。
(1) 肺がんの手術
　肺がんの手術では、がん細胞を残さず摘出しない限り肺がんは治りません。そのため、がん細胞が転移しているかもしれない臓器やリンパ節を切除するときには臓器やリンパ節から、がん細胞が胸の中にこぼれ落ちないように細心の注意を払う必要があります。
(2) 縦隔腫瘍の手術
　縦隔腫瘍は胸骨と心臓の間の狭いスペースにできることが多いです。この狭いスペースには大事な神経や太い静脈があるため、神経や静脈を傷つけないように腫瘍を完全に切除する必要があります。

2. 呼吸器外科におけるロボット手術の重要性
　ロボット手術では胸の中の臓器を自分の手元に置いて、直接両手で作業するかのごとく精密な手技を施すことが可能です。大事な神経を保護しながら病巣を確実に切除できることから縦隔腫瘍の手術に有利です。また傷つけてしまうと大出血する肺動脈や肺静脈と肺がんとの間の、わずかな隙間を正確に剥離することのできるロボット手術は肺がんの手術にも有利です。

3. 我々が行うロボット手術の特徴
　2022年12月15日までに130例の肺がん手術と18例の縦隔腫瘍手術を行ってきました。現在は全てのロボット手術を3箇所の小さい傷口のみから行っています。他施設では4-6箇所の傷口からロボット手術が行われますが、我々独自の方法は手術後の痛みが軽い傾向であることを論文発表しています。

手術風景

4. 保険適応となるダヴィンチ手術
　現在、呼吸器外科において保険適応となっているロボット手術は下記の通りです。
　当科では下記の全ての手術を３箇所の傷口から行なっています。（3箇所の傷だけでロボット手術を行っているのは当科のみ（2022年12月15日時点））

病名	手術方法
原発性肺がん または 転移性肺腫瘍	・肺区域切除術 ・肺葉切除術 ・肺葉以上の切除術
良性縦隔腫瘍 または 悪性縦隔腫瘍	・縦隔腫瘍摘出術
重症筋無力症	・拡大胸腺摘出術