部門案内

臨床研究部門（利益相反審査委員会）-提出手順（臨床研究）

利益相反自己申告書の提出手順（臨床研究）

※申請は研究課題（申請）ごとに必要です

提出対象者

申請者、部門科長、研究責任者、本学所属の分担者・その他研究者

申告の範囲

申告者とその家族※

※申告者と収入や財産を共有する立場にある配偶者及び生計を一にする扶養家族

申告する対象期間

申告日から過去１年間に関する活動・報酬

提出方法

臨床研究に係る利益相反自己申告書（概略）に記入

1. 1.～4.のチェック項目において、全て「無」の場合
   臨床研究に係る利益相反自己申告書（概略）のみ提出
2. 1.～4.のチェック項目において、1つでも「有」の場合
   臨床研究に係る利益相反自己申告書（詳細）に「有」の項目の詳細を記載し、利益相反自己申告書（概略）とともに提出

 

※研究責任者が全ての研究者分を取りまとめた上で、封筒に①研究課題名②研究責任者③連絡先を記入し、朱書きで利益相反自己申告書在中と記載し、必ずのり付け等で封をし（個人情報保護のため）、委員会への申請書類等（倫理審査申請書・実施計画書・説明文書・同意書・多施設共同研究の場合主施設の実施計画書・承認書等）とともに提出してください。

提出先

利益相反審査委員会事務局（臨床研究管理センター内）（病院事務管理棟４階）

注）自己申告書の内容に不備がある場合、必要な研究者の者が提出されていない場合等、返送させて頂きます。審査、承認が遅れる可能性がありますので、充分ご注意ください。

利益相反に関するお問い合わせ先